Diagnóstico no invasivo de la presencia de várices esofágicas en pacientes cirróticos / [Noninvasive diagnosis of esophageal varices in cirrhotic patients].

INTRODUCTION: Variceal bleeding is a frequent and serious complication of cirrhosis. Early detection of varices by videogastroscope (VGC) is recommended in all patients with cirrhosis to determine the need for prophylactic treatment. Have been described noninvasive markers of the presence of esophageal varices, which could prevent the realization of VGC for that purpose. OBJECTIVE: To determine and compare noninvasive (longitudinal diameter of spleen, platelet count, platelet reason / spleen) as predictors of the presence of esophageal varices. MATERIAL AND METHODS: We retrospectively studied 125 patients with cirrhosis from any cause. They had VGC, blood count and abdominal ultrasonography. The diagnostic accuracy for determining the presence of esophageal varices or large varices according to the different variables was studied using the area under the ROC curve (AUROC). RESULTS: The prevalence of esophageal varices was 63.2

were diagnosed with large varices. The reason platelets/spleen and platelet count showed an AUROC of 0.74 for the detection of esophageal varices. The cut-off for the ratio platelets / spleen was 1.010 (sensitivity 72.15

) for the presence of varices and 870 for the presence of clinically significant varices (sensitivity 62.26

). The analysis according to these breakpoints showed that 23.6

of patients with scores higher than 1,010 had large varices and 45

of patients with values lower than 870 had not large varices. CONCLUSIONS: Although the reason platelets/spleen showed an AUROC acceptable, its implementation would entail a risk of not diagnosing large varices in almost a quarter of the population studied.

Efectividad de un programa de prevención secundaria cardiovascular en Uruguay / Effectiveness of a cardiovascular secondary prevention program in Uruguay

Antecedentes: los programas de prevención secundaria cardiovascular disminuyen la mortalidad, la recurrencia de eventos coronarios y mejoran la calidad de vida. El Fondo Nacional de Recursos implementó un programa para pacientes revascularizados coronarios.Objetivo: comparar la supervivencia y la incidencia de nueva revascularización en pacientes incluidos en dicho programa con una cohorte control.Material y método: la cohorte intervención estuvo constituida por los pacientes revascularizados entre diciembre de 2003 y junio de 2007, de 70 años o menos. La cohorte control se seleccionó entre los pacientes revascularizados entre enero de 2003 y mayo de 2007 que recibieron atención convencional. Se aparearon dos controles a cada caso mediante un ôpropensity scoreõ estratificando según subsector de asistencia y procedimiento de revascularización. Se estudiaron los eventos muerte, nueva revascularización o combinación de ambos a cuatro años. La supervivencia se analizó mediante análisis de Kaplan-Meier, regresión de Cox estratificada y riesgo competitivo.Resultados: ingresaron 1.348 pacientes que se aparearon con 2.696 controles. Ambas cohortes mostraron un buen apa-reamiento. La supervivencia libre del evento combinado (muerte o nueva revascularización) a cuatro años fue de 81,2% y 79,3% en el grupo programa y control respectivamente (HR = 0,83, p = 0,028). La supervivencia en los pacientes del sector público fue de 93,2% y 88,5% en el grupo programa y control respectivamente (HR = 0,62, p = 0,023).Conclusión: el programa fue eficaz en disminuir la ocurrencia del evento combinado en toda la población asícomo en disminuir la mortalidad global a corto y mediano plazo en el grupo de pacientes del subsector público.

Background: secondary prevention programs for patients with heart disease reduce mortality, the risk of recurrence of coronary events and improve the quality of life. The Fondo Nacional de Recursos (National Resources Fund) implemented a program for patients whounderwent coronary revascularization.Objective: to compare survival and the incidence of a new revascularization in patients included in this program with a cohort control.Method: the intervention cohort was made up by the patients who underwent revascularization from December, 2003, through June 2007 and were around 70 years old. The cohort control was made up by the patients who underwent revascularization from January, 2003 hrough May, 2007 and received conventional treatment. Two controls were matched to each case by meansof a propensity score matching, stratification being based on healthcare and revascularization procedure subsectors. Death, new revascularization or a combinationof both events in a four years term were studied. Survival was analysed through the Kaplan-Meier, stratified Cox regression and competitive risk analysis methods.Results: 1.348 patients were admitted and they were matched with 2.696 controls. Both cohorts evidenced agood matching. Survival free of the combined event (death or new revascularization) within a four yearsterm was 81.2% and 79.3% in the program and control groups respectively (HR = 0.83, p = 0.028). Survival inpatients of the public sector was 93.2% and 88.5% in the program and control groups respectively (HR = 0.62, p= 0.023).Conclusion: the program was effective in terms of reducing the occurrence of combined events in the entire population, as well as in reducing global mortality in the short and mid-term in the group made up by patients ofthe public sub-sector.

Antecedentes: os programas de prevenção secundaria cardiovascular diminuem a mortalidade, a recorrência de eventos coronários e melhoram a qualidade de vida. O Fondo Nacional de Recursos implementou um programa para pacientes revascularizados coronários.Objetivo: comparar a sobrevida e a incidência de uma nova revascularização em pacientes incluídos no programa com um grupo controle.Material e método: o grupo intervenção estava constituído por pacientes revascularizados entre dezembro de 2003 e junho de 2007, com 70 anos ou menos. O grupo controle foi selecionado entre os pacientes revascularizados entre janeiro de 2003 e maio de 2007 que receberam atenção convencional. Os pacientes do grupo controle foram associados a cada caso utilizando umôpropensity scoreõ estratificando segundo o subsector de assistência e procedimento de revascularização. Foram estudados os eventos morte, nova revascularização ou a combinação de ambos a quatro anos. A sobrevidafoi analisada utilizando análise de Kaplan-Meier, regressão de Cox estratificada e risco competitivo.Resultados: Foram incluídos 1.348 pacientes associados a 2.696 controles. Ambos grupos mostraram uma boa associação. A sobrevida livre do evento combinado (morte ou nova revascularização) a quatro anos foi de81,2% e 79,3% nos grupos programa e controle respectivamente (HR = 0,83, p = 0,028). A sobrevida nos pacientes do setor público foi de 93,2% e 88,5% no grupo programa e controle respectivamente (HR = 0,62, p = 0,023).Conclusão: o programa foi eficaz para reduzir a ocorrência do evento combinado em toda a populaçãocomo também para diminuir a mortalidade global a corto e médio prazo no grupo de pacientes do subsector público.

Importancia del estudio con D-Dímeros en el control biológico del embarazo en pacientes con trombofilia / Importance of D Dimer testing in the biologic control of pregnancy in patients with thrombophilia

Los D-Dímeros por la técnica de ELISA aumentan progresivamente en eltranscurso del embarazo normal y en las pacientes con trombofilia. Son útilescomo control biológico en estas pacientes para detección precoz de complicacionesy poder ajustar dosis del tratamiento con heparina de bajo pesomolecular. El objetivo del trabajo es determinar si los D-Dímeros por otrastécnicas (D-Dímeros: BCS [Enol]) y D-Dímeros: STA Compact (Roche) sonde utilidad en la embarazada con trombofilia o con sospecha de ella. Resultados:de las 226 pacientes analizadas, 93 no presentaron complicacionesy, si bien existe un aumento leve de los valores de la mediana de D-Dímerohacia el final del embarazo, el aumento no alcanza los niveles esperados. Enlas 133 pacientes que presentaron complicaciones no se demostró aumentodestacable de D-Dímero vinculable a la presencia de ninguna de las complicaciones.Conclusión: no se demostró, con las técnicas utilizadas BCS (Enol)y STA Compact (Roche), la variación esperada del D-Dímero en los distintostrimestres del embarazo, ni con la presencia complicaciones, en pacientescon trombofilia, a diferencia de lo publicado sobre D-Dímero con la técnicade ELISA.

Evaluación de indicadores en artroplastia: año 2008 / Evaluation of indicators in arthroplasty: year 2008

Objetivo: Estimar indicadores que permitan medir el desempeño de los centros que realizan\r\nartroplastias bajo la cobertura financiera del FNR. Material y Métodos: Indicadores: Se diseñaron y calcularon los siguientes indicadores: Indicadores de Proceso: a) Tiempo entre la fractura y la cirugía menor a 7 días. Indicadores de Resultado: b) Mortalidad Operatoria Cruda. c) Mortalidad Cruda al Año. d) Mortalidad al Año Ajustada por Riesgo Preoperatorio en artroplastia de cadera por fractura. e) Incidencia de Infección Profunda de Sitio Quirúrgico (ISQ). f) Incidencia de Re-intervenciones antes del año de la artroplastia. g) Incidencia de Luxaciones antes del año de la artroplastia. h) Indicadores Funcionales al año. i) Incidencia de Solicitud de Recambios. Se estudiaron los indicadores referidos en los pacientes en quienes se realizó una\r\nartroplastia bajo la cobertura del FNR en el año 2008. Muestreo: para los indicadores ISQ, reintervenciones, luxaciones e indicadores funcionales, se tomó una muestra no proporcional, estratificada por IMAE y por tipo de cirugía. Los IMAE MUCAM y COMEPA se censaron y de los otros IMAE se obtuvieron muestras. Las fracciones de muestreo fueron: a) Artroplastia de Cadera por Artrosis. b) Artroplastia de Cadera por Fractura. c) Artroplastia de Rodilla. La población muestreada correspondió a todos los procedimientos de artroplastia realizados durante el año 2008 bajo la cobertura financiera del FNR. Definiciones: mortalidad Operatoria; mortalidad al año; mortalidad esperada al año en artroplastia de cadera por artrosis; infección de sitio quirúrgico profunda; re-intervención; escala de movilidad; escala de dolor. Fuentes de Datos: Los datos analizados fueron obtenidos de: a) los formularios de solicitud y realización\r\nde la artroplastia que son enviados al FNR por los médicos tratantes y por el cirujano que realiza la cirugía, b) las entrevistas telefónicas realizada a la muestra de pacientes y c) los datos de mortalidad fueron obtenidos de la base de datos de Registros Médicos del FNR.

Evaluación del tratamiento adyuvante con Trastuzumab en el Cáncer de Mama operable / Evaluation of adjuvant treatment with Trastuzumab in operable breast cancer

Objetivos: Evaluar la eficacia, la tolerancia y los resultados del tratamiento adyuvante con Trastuzumab en los pacientes con cáncer de mama operable. Metodología: Se realizó un estudio observacional de la cohorte de pacientes que iniciaron tratamiento bajo cobertura del FNR desde el inicio de la cobertura en octubre de 2006 hasta el 31 de marzo de 2009. La normativa de cobertura del FNR incluye los pacientes con cáncer de mama primario operable que cumplen los siguientes criterios de inclusión: Diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de mama. Con axila positiva o con axila negativa con tumor primario cuyo componente \r\ninvasor sea de 1 cm o mayor. Tumor primario HER2/neu positivo por inmunohistoquímica (IHQ) utilizando \r\nun método validado y con intensidad 3+ (>30% de células en componente invasor), o positivo por FISH y/o CISH. Edad menor o igual a 70 años. Performance Status (Karnofsky): 1- 2. Previsión al diagnóstico que la paciente tolerará en dosis y frecuencia el protocolo de tratamiento previsto. Tiempo transcurrido desde el fin de la quimioterapia adyuvante menor a 3 meses. Se excluyen de la normativa de cobertura los pacientes con: Cáncer de mama loco-regionalmente avanzado y/o con metástasis a distancia. Mala calidad de vida y/o pobre expectativa de vida por otras situaciones co-mórbidas. Pacientes portadoras de hipertensión arterial no controlada, arritmia inestable, valvulopatía clínicamente significativa, cardiopatía isquémica con infarto previo o angor, miocardiopatía, o FEVI menor a 55% luego de completada la quimioterapia adyuvante. \r\nEnfermedades psiquiátricas severas, droga ­ dependencia con evaluación psicológica negativa previa acerca de posibilidades de adhesión al tratamiento. Pacientes portadoras de hepatopatía con bilirrubinas aumentadas y transaminasas mayores a 1.5 veces por encima del límite superior del rango normal. Pacientes con niveles de glóbulos blancos menor a 3000/ml o neutrófilos menor a 1500 o plaquetas menor a 100.000; previo al inicio de protocolo de tratamiento. Embarazo y lactancia. Fuente de datos: La información se obtuvo de los formularios pre-codificados enviados al FNR por los médicos tratantes. Resultados: En el período analizado se solicitó tratamiento adyuvante con Trastuzumab para 214 pacientes con cáncer de mama, se autorizó la cobertura en 170 pacientes (79,5%). La mediana del tiempo entre el ingreso de la solicitud de tratamiento al FNR y la autorización se ubicó en 17 días.Conclusiones: La población que recibió tratamiento adyuvante con \r\ntrastuzumab mostró características similares a las incluidas en los estudios internacionales, especialmente con la incluida en el estudio HERA. La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad fue \r\ninferior a la reportada en los estudios internacionales, aunque probablemente esa diferencia sea la esperada considerando la selección de los pacientes y la protocolización en los centros que participan en los estudios internacionales.La incidencia de efectos adversos, especialmente cardíacos, fue similar a la reportada \r\ninternacionalmente y la frecuencia y motivo de suspensión de tratamiento también fueron similares. Un cuidadoso seguimiento de la toxicidad cardíaca, especialmente en los pacientes de mayor edad y en los con antecedentes cardiovasculares, es muy importante. Nuevas evaluaciones con mayor tiempo de seguimiento serán necesarias para confirmar estos resultados.

Evaluación del tratamiento con bevacizumab en el cáncer colorrectal metastásico / Evaluation of bevacizumab treatment in metastatic colorectal cancer

Objetivos: Evaluar la eficacia, la tolerancia y la seguridad del Bevacizumab en la población de pacientes con cáncer colorrectal tratados bajo la cobertura del FNR. Material y Métodos: Se realizó un estudio de la cohorte de pacientes con cáncer colorrectal tratados con Bevacizumab bajo la cobertura del FNR que iniciaron tratamiento entre el inicio de la cobertura (noviembre de 2008) y el 31 de diciembre de 2009. La cobertura del FNR incluye a los paciente que cumplen los siguientes criterios (1): diagnóstico anatomopatológico de cáncer colo-rectal enfermedad diseminada a distancia y confirmada mediante biopsia en caso de tratarse de una lesión única, buen estado de performance funcional (valores de Índice de Karnofsky > 70%, referidos en la normativa del FNR como valores 1 a 2), expectativa de vida mayor a 3 meses y previsión al diagnóstico de que el paciente tolerar á en dosis y frecuencia el protocolo de tratamiento previsto. Se excluyen de la normativa de cobertura a los pacientes que: hayan recibido 2 o más líneas de quimioterapia por su enfermedad metastásica, presenten metástasis en el sistema nervioso central (SNC) no controladas con tratamientos previos, cirugía mayor dentro de los 28 días previos al inicio del tratamiento, patología gastrointestinal no controlada con riesgo de sangrado, hipertensión arterial no controlada u otra enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, síndrome nefrótico, proteinuria significativa (mayor o igual a 500 mg/24 hs) o deterioro de la funcional renal, síndrome hemorragíparo, anticoagulación terapéutica, ingesta crónica de AAS, alteración significativa de la función hepática, alteración hematológica con niveles de glóbulos blancos menores a 3000/ml o neutrófilos menores a 1500 o plaquetas menores a 100.000 previo al inicio del tratamiento, enfermedades psiquiátricas severas, droga­dependencia con evaluación psicológica \r\nnegativa previa acerca de posibilidades de adhesión al tratamiento, embarazo y lactancia. Resultados: En el período analizado se solicitó tratamiento con Bevacizumab para 254 pacientes con cáncer de colon y/o recto metastático, se autorizó la cobertura en 222 pacientes (87,4%). Conclusiones: La demanda de tratamientos con Bevacizumab para el cáncer colorrectal metastásico se estabilizó rápidamente luego de la incorporación del tratamiento por parte del FNR. La gran mayoría de las solicitudes (87%) fueron adecuadas a la normativa de cobertura del FNR y se autorizaron en un proceso que insumió un tiempo menor a 9 días calendario. \r\nLa tasa de solicitud de tratamiento fue menor en los usuarios del subsistema público de asistencia. La respuesta global al tratamiento fue 40% y fue similar a la reportada internacionalmente. En los pacientes en debut y en primera línea de tratamiento los resultados en cuanto a la frecuencia de respuesta fueron similares a lo informado en los estudios internacionales, aunque la supervivencia global de los pacientes fue inferior. En los pacientes en recaída o progresión y en segunda línea de tratamiento o posterior, los resultados en cuanto a la frecuencia de respuesta y a la supervivencia global fueron superiores a lo mostrado por los estudios internacionales, se propone que dicho resultado pueda ser explicado fundamentalmente por un sesgo de selección en los pacientes en este estadío que accedieron al tratamiento bajo cobertura del FNR. La supervivencia libre de progresión fue mayor a la reportada internacionalmente y mostró un comportamiento inconsistente comparado con la supervivencia global, especialmente en los pacientes en debut y primera l\r\nínea de tratamiento. Se hace necesario introducir ajustes en el sistema de información disponible, a los efectos de disponer del dato de progresión en forma expeditiva; con el sistema de información disponible la supervivencia libre de progresión no parece ser un parámetro adecuado para evaluar la efectividad del tratamiento. La ocurrencia de efectos adversos del tratamiento fue similar a la reportada en otros \r\nestudios observacionales y muy inferior a la de los ensayos clínicos, seguramente por sub-reporte especialmente de los efectos menos severos.

Mortalidad a 30 días y factores de riesgo preoperatorios en la cirugía de reemplazo valvular aórtico en Uruguay / Mortality to 30 days and risk factors in preoperative replacement surgery valvular aortic in Uruguay

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es un sistema nacional de financiación de medicina altamente especializada; financia 380 reemplazos valvulares aórticos (RVA) anualmente. Objetivo: evaluar la mortalidad a los 30 días de la cirugía y los factores de riesgo preoperatorios en los RVA realizados en Uruguay entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2007. Métodos: se incluyeron todos los pacientes operados de RVA aislado y combinado (RVAC) con by pass coronario. La base de datos del FNR registra todas las cirugías cardíacas realizadas en Uruguay. Realizamos un análisis de regresión logística binaria para desarrollar un modelo de riesgo.Resultados: incluimos 1.930 pacientes (edad promedio 68,4 años, masculino 60,2%); mortalidad a 30 días 6,6% (127), RVA aislado 5,6% (59/1061) y RVAC 7,8% (68/869). Las variables retenidas en el modelo fueron género femenino y edad entre 60-69 años (OR 4,96; IC95% 1,33-18,55), femenino entre 70-79 años (OR 3.6; IC95% 0,99-13,13) femenino y ³ 80 años (OR 4,86; IC95% 1,09-21,72), masculino y ³ 80 años (OR 6,97; IC95% 1,60-30,37), endocarditis infecciosa activa (OR 4,1; IC95% 1,28-13,11), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida: fracci{on de eyección (FE) 30%-50% (OR 1,84; IC95% 1,20-2,81) y FEVI < 30%, (OR 2,23; IC95% 1,32-3,78), cirugía cardíaca previa (OR 3,79; IC95% 2,25-6,36), situación crítica pre-operatoria (OR 6,18; IC95% 2,34-16,32) e insuficiencia cardíaca clase IV (OR 2,13; IC95% 0,97-4,66). La discriminación y la calibración interna del modelo fueron buenas (índice-C= 0,72 y p=0,928 en la prueba de Hosmer-Lemeshow, respectivamente). Conclusiones: la mortalidad a 30 días en el RVA fue 6,6% y estuvo asociada a factores propios del paciente ...

FNR is a national system to grant financing for highly specialized medical services; finances 380 aortic valve replacements (AVR) annually. Objective: to evaluate 30-day mortality and preoperative risk factors in AVR made in Uruguay between 1st January 2003 and 31st December 2007. Methods: all consecutive isolated AVR and combined with coronary bypass (AVRC) were included. Register of FNR database included data about all cardiac surgeries in the country. Multivariable logistic regression analysis was used for develop a risk model. Results: 1.930 patients (age 68,4 years, male 60,2%) were included. 30-day mortality was 6,6% (127), isolate AVR 5,6% (59/1.061) and AVRC 7,8% (68/869). Variables in the model were female and age between 60-69 years (OR 4,96; IC95% 1,33-18,55), female and age between 70-79 years (OR 3,6; IC95% 0,99-13,13), female and age 80 years (OR 4,86; IC95% 1,09-21,72), male and age 80 years (OR 6,97; IC95% 1,60-30,37), active endocarditis (OR 4,1; IC95% 1,28-13,11), diminished ejection fraction (EF): EF 30 to 50% (OR 1,84; IC95% 1,20-2,81) and EF <30% (OR 2,23; IC95% 1,32-3,78), previous cardiac surgery (OR 3,79; IC95% 2,25-6,36), preoperative critical state (OR 6.18; IC95% 2.34-16.32) and class IV cardiac failure of NYHA (OR 2.13; IC95% 0,97-4,66). The discrimination of logistic risk model was good (c-index: 0,72) and the internal calibration also (Hosmer-Lemeshow test, p=0,928).Conclusions: 30-day mortality in AVR was 6,6% and was associated to patient factors (age, sex), cardiovascular disease factors (active endocarditis, previous cardíac surgery, class IV of cardíac failure, EF) and to preoperative clinical state. The risk model could be useful for clinical decisions and patient information.

Prevalencia de diabetes en pacientes internados: factores socioeconómicos-culturales; educación de la enfermedad y dificultades para el tratamiento / Prevalence of diabetes in hospitalised patients

Introducción: la diabetes mellitus determina elevada morbimortalidad. Los aspectos económico-educacionales inciden en su evolución. Actualmente no hay estudios que evalúen estos aspectos en nuestro medio. Objetivos: analizar la prevalencia de diabetes en pacientes internados, el factor económico-cultural, el nivel de información sobre diabetes y las dificultades para el tratamiento. Método: realizamos una encuesta a 345 pacientes internados, 194 del Hospital Maciel (HM) en octubre de 2002 y 151 del Centro de Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) en marzo de 2001. Incluyó un cuestionario sobre aspectos básicos de la diabetes. Resultados: la prevalencia de diabetes en pacientes internados fue 19,9 por ciento en el HM y ed 13,9 por ciento en el CASMU, siendo esta diferencia significativa. El 29 por ciento de los pacientes del HM y 56 por ciento del CASMU presentaron escolaridades por encima del nivel primario. El nivel de salarios medio fue mayor en el CASMU, con valores de 763 dólares, respecto del HM, con 360 dólares. Superaron 55 por ciento de respuestas correctas del cuestionario sobre aspectos básicos de la diabetes 61,9 y 63,8 por ciento de las personas internadas en el HM y en el CASMU, respectivamente, siendo esta diferencia no significativa. Para la subpoblación diabética superaron dicho porcentaje 67,8 por ciento de pacientes del HM y 90,5 por ciento del CSMU, diferencia estadísticamente significativa. El 59 y 53 por ciento de los pacientes que refieren tener información sobre diabetes, la obtuvieron de medios de prensa; 60 por ciento de diabéticos del HM y 77 por ciento del CASMU señalan al factor económico como determinante de las dificultades para llevar a cabo un tratamiento adecuado. Conclusiones: la prevalencia de diabetes en pacientes internados es el doble o el triple (13,9-19,1 por ciento) de la que presenta nuestro país (7 por ciento). La población del CASMU tiene un nivel cultural y económico mayor que la del HM. Esta diferencia podría verse reflejada en relación con el nivel de información sobre diabetes solamente en la subpoblación de diabéticos. Los medios de prensa son el origen principal de información. La mayor dificultad para cumplir con el tratamiento es económica.